Die Kostenerstattung in der Zahnzusatzversicherung und wie sie funktioniert

Als gesetzlich Versicherter haben Sie den Vorteil, dass, abgesehen von Mehrleistungen, die Abrechnungen zwischen Arzt und gesetzlicher Krankenkasse abgewickelt werden. Anderes gilt für die private Zahnzusatzversicherung, bei der die Vertragsabwicklung zwischen Ihnen als Versichertem und dem behandelnden Arzt abläuft. Hier greift das Prinzip der Kostenerstattung. Das bedeutet, dass Sie als Versicherungsnehmer die Rechnung bei Ihrer Zahnzusatzversicherung einreichen, um die versicherten Leistungen erstattet zu bekommen. Wie das funktioniert und worauf Sie achten müssen erfahren Sie hier. 

Die Abwicklung der Kostenerstattung in der Zahnzusatzversicherung

Die Kosten, die die gesetzliche Krankenkasse im Rahmen der Zahnversorgung übernimmt, werden nach Leistungskatalog abgerechnet. Was bleibt, sind die Kosten, die Sie als Versicherter selbst tragen müssen und die Sie teilweise oder vollständig erstattet bekommen, wenn Sie eine Zahnzusatzversicherung abgeschlossen haben. Die Rechnung für diese privatärztlichen Leistungen reichen Sie zusammen mit einem Erstattungsantrag bei Ihrer privaten Zahnzusatzversicherung ein. Nach einer Prüfung erfolgt die Kostenerstattung an Sie als Versicherten in dem vertraglich vereinbarten Rahmen. Ausgangspunkt für die Kostenerstattung ist der auf der Rechnung ausgewiesene Rechnungsbetrag nach Abzug der Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Dann hängt die Erstattung der Restkosten davon ab, ob und in welcher Höhe die Leistungsbausteine Zahnersatz, Zahnprophylaxe und Zahnbehandlung in der von Ihnen gewählten Zahnzusatzversicherung versichert sind. Die meisten Zahnärzte räumen Ihnen ein Zahlungsziel von bis zu 30 Tagen oder länger ein. Dieser zeitliche Rahmen reicht aus, die Rechnung bei Ihrer Zahnzusatzversicherung einzureichen, sodass die Kostenerstattung noch innerhalb der Zahlungsfrist erfolgt. Das bedeutet, dass Sie im Regelfall den Rechnungsbetrag nicht vorschießen beziehungsweise in Vorleistung gehen müssen.

Der Heil- und Kostenplan als Dreh- und Angelpunkt für die Kostenerstattung bei Zahnersatz

Gesetzlich Versicherte müssen vor Beginn einer Zahnersatzbehandlung ihrer Krankenkasse einen Heil- und Kostenplan (HKP) vorlegen, bei dem es sich um ein standardisiertes Formular handelt, das die geplanten zahnärztlichen Maßnahmen und die Höhe der voraussichtlichen Kosten enthält. Der ausgefüllte, datierte und vom behandelnden Zahnarzt unterschriebene Heil- und Kostenplan wird zusammen mit Ihrem Bonusheft an Ihre gesetzliche Krankenkasse weitergeleitet. Mit der Zahnersatzbehandlung darf erst begonnen werden, wenn der von der Krankenkasse übernommene Festzuschuss festgesetzt ist. Kommt es nachfolgend zu grundlegenden Abweichungen von der ursprünglichen Therapieplanung, muss der Zahnarzt erneut das Einverständnis der GKV einholen.

So funktioniert der Heil- und Kostenplan

Teil 1 des HKP enthält alle Angaben, die für die gesetzliche Krankenkasse für die Berechnung des Festzuschusses relevant sind. Teil 2 ist als Überblick für Versicherte gedacht. Er wird nur ausgefüllt, wenn die Zahnersatzbehandlung nicht unter die Regelversorgung der GKV fällt.

  • In Abschnitt I (Befund, Behandlungsplan) erläutert ein Zahnschema den zahnmedizinischen Befund, die mögliche Regelversorgung sowie eine möglicherweise davon abweichende tatsächlich geplante Versorgung.
  • In Abschnitt II (Befunde für Festzuschüsse) werden die Nummern der vorliegenden Befunde notiert, die die Grundlage für die Berechnung der Festzuschüsse durch die GKV sind.
  • In Abschnitt III (Kostenplanung) erhalten Sie als Versicherter einen Überblick über die voraussichtlichen Kosten. Gemeint sind das zahnärztliche Honorar einschließlich der Material- und Laborkosten.
  • In Abschnitt IV (Zuschussfestsetzung) trägt die GKV die Beträge für Festzuschüsse und einen möglichen Bonusanspruch ein.
  • In Abschnitt V (Rechnungsbeträge) werden die tatsächlichen Rechnungsbeträge der Zahnersatzbehandlung vermerkt. Sie sind die Basis für die Abrechnung mit der GKV und für das Ausstellen einer privatärztlichen Rechnung, die Sie als Versicherter im Rahmen der Kostenerstattung bei Ihrer Zahnzusatzversicherung einreichen.

Hat die gesetzliche Krankenkasse in Abschnitt IV des HKP die Festzuschüsse und den Bonusanspruch eingetragen, kann die Zahnersatzbehandlung beginnen. In Teil 1 des HKP werden außerdem Ihre persönlichen Daten vermerkt, die mit denen auf der Versichertenkarte identisch sind. Als Versicherter bestätigen Sie mit Ihrer Unterschrift Ihre Mitgliedschaft in der GKV und dass Sie über Art, Umfang und Kosten des HKP aufgeklärt worden sind. Bitte beachten Sie, dass einige Zahnzusatzversicherungen in ihren Vertragsbedingungen vorschreiben, dass Sie den Heil- und Kostenplan vor Behandlungsbeginn auch bei Ihrer Zahnzusatzversicherung vorlegen. Versäumen Sie diese Auflage, können die Leistungen gekürzt werden.

Die erste Kostenerstattung in der Zahnzusatzversicherung ist die schwierigste

Die erste Kostenerstattung in der Zahnzusatzversicherung ist deshalb die schwierigste, weil Ihre erste Rechnung sorgfältig geprüft und deshalb mehr Zeit in Anspruch nehmen wird. Regelmäßig wird der behandelnde Zahnarzt angeschrieben, der einen Fragebogen ausfüllen und an Ihre Zahnzusatzversicherung schicken muss. Gleichzeitig wird überprüft, ob die Angaben, die Sie in Bezug auf Ihre Zahngesundheit bei der Antragstellung für die Aufnahme in die Zahnzusatzversicherung gemacht haben, der Wahrheit entsprechen. Wer hier gemogelt hat, riskiert seinen Versicherungsschutz in der privaten Zahnzusatzversicherung. Längere Wartezeiten können Sie sich ersparen, wenn Sie mit Ihrer Zahnzusatzversicherung vereinbaren, dass Ihr Zahnstatus bereits zu einem früheren Zeitpunkt erfasst wird.

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